REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

PODER JUDICIAL


Juzgado Cuarto de Municipio de la Circunscripción Judicial del Área Metropolitana de Caracas
Caracas, trece de diciembre de dos mil doce
202º y 153º

PARTE DEMANDANTE: ISIDRO JOSE LARA, mayor de edad, de este domicilio y titular de la Cédula de Identidad Nº 8.445.750.
APODERADOS JUDICIALES DE LA PARTE DEMANDANTE: HENRY SANABRIA NIETO, LEANDRO CARDENAS CASTILLO, CLAUDIA SABATER TRENARD Y SANDRA VERONICA TIRADO CHACON, Abogados en ejercicio, de este domicilio e inscritos en el Inpreabogado bajo los números 58.596, 106.687, 107.152 y º127.767, respectivamente.
PARTE DEMANDADA SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL C.A, Sociedad Mercantil Inscrita originalmente ante el Juzgado de Primera Instancia en lo Mercantil del Distrito Federal, en fecha 12 y 19 de mayo de 1.943, bajo los números 2134 y 2193, respectivamente.
APODERADO JUDICIAL DE LA PARTE DEMANDADA: JESUS ENRIQUE PEREIRA CABRERA, ANDRES FIGUEROA, RAFAEL COUTINHO, NELLITSA JUNCAL Y NOEL VERA, abogados en ejercicio e inscritos en el Inpreabogado bajo los Nros 31.370, 50.442, 68.877, 91.726 y 27.071, respectivamente.
MOTIVO: CUMPLIMIENTO DE CONTRATO

SENTENCIA DEFINITIVA
I
Se inició el presente juicio por libelo de demanda presentado por ante la Unidad Recaudadora, Distribuidora de Expedientes de este circuito judicial, por la Abogada Sandra Tirado Chacon, quien en su condición de apoderada judicial del ciudadano Isidro José Lara, demandó a la firma Seguros Caracas De Liberty Mutual, C.A, por cumplimiento del contrato.
Por auto de fecha 16 de abril de 2.012 el Tribunal admitió la demanda y ordenó el emplazamiento de la parte demandada.
Realizadas las gestiones de citación, vista la imposibilidad de lograr la citación personal del representante legal de la empresa demandada, previa solicitud de la parte actora se ordenó su citación mediante correo certificado con aviso de recibo.
En fecha 11 de junio de 2.012, compareció al proceso la abogada Nellitsa Juncal Rodríguez y consignó instrumento poder que le fue conferido por la firma Seguros Caracas De Liberty Mutual C.A, de cuyo texto se evidencia estar facultada para darse por citada en su nombre; quedando con dicha actuación citada la parte demandada desde esa fecha, de conformidad con la disposición contenida en el artículo 216 del Código de Procedimiento Civil.
Siendo la oportunidad procesal fijada, compareció la representación judicial de la parte demandada y consignó escrito dando contestación a la demanda incoada.
Abierto a pruebas el proceso, ambas partes promovieron las que creyeron pertinentes a sus pretensiones y defensas.
II
Siendo la oportunidad de emitir su fallo el Tribunal observa:
En el caso sub iudice, observa el Tribunal que la presente demanda, se contrae a un cumplimiento de contrato se seguro médico, suscrito entre la parte actora y la parte demandada, cuyo petitum consiste en obtener una indemnización correspondiente a las sumas de dinero que fueron pagadas por la parte actora, en virtud del siniestro ocurrido a su persona, durante un período en el cual se encontraba vigente la póliza, sustentada la pretensión deducida en las siguientes argumentaciones fácticas:
Expuso que su representado contrató con la firma Seguros Caracas de Liberty Mutual C.A, una póliza de seguro médico denominada Liberty Salud Total, signada con el Nº 8281536680, mediante la cual dicha empresa se obligó a pagar al tomador la indemnización de los gastos en los cuales pudiese incurrir a causa de un accidente, mientras se encontrara vigente la misma y de acuerdo a las condiciones generales y particulares de la póliza.
Que en fecha 12 de octubre de 2.010, en plena vigencia de la póliza, su representado sufrió un accidente que le ocasiono la pérdida de la dentadura superior y que ameritó una intervención quirúrgica en la Clínica Santa Ana de la ciudad de Puerto La Cruz, para realizarle sutura de tejidos blandos con remoción de la piezas afectadas, la cual fue realizada por el Dr. Fidel Guzman, cirujano bucal y maxilofacial, otorgando la empresa aseguradora la respectiva clave de emergencia y la cobertura para la hospitalización.
Que el día 26 de octubre de 2.010 se realizó la reconstrucción alveolar del maxilar superior con injerto óseo, lo cual tuvo un costo de 21.821, 78 bolívares fuertes, cantidad que fue pagada por Seguros Caracas en el mes de enero de 2.011.
Añadió que en fecha 18 de enero de 2.011, el médico tratante colocó los primeros implantes para su osificación y posteriormente colocó seis implantes dentales y once coronas, lo que tuvo un costo de ochenta mil setecientos bolívares.
Que la firma SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL C.A, emitió una comunicación a su representado vía correo electrónico, en la cual determinó la no procedencia de la indemnización.
Que asimismo emitió una comunicación dirigida al productor de seguros Rodrolfo Grossl Diaz, en la cual le informó que una vez analizada la solicitud de reconsideración formulada, en relación al siniestro sufrido por su representado, ratifican su posición de rechazo y que la compañía procede a cerrar dicha reclamación, librándose así se toda responsabilidad.
Precisó que el rechazo carece de determinación precisa que permita conocer los motivos que determinan la improcedencia esgrimida por la firma aseguradora, lo que constituye un incumplimiento a la obligación prevista en el artículo 21.2 de la Ley del Contrato de Seguro, norma donde se establece que el rechazo a la indemnización debe estar debidamente motivado.
Que el literal j de las condiciones particulares establece varios supuestos entre ellos que el tratamiento sea realizado por un odontólogo debidamente autorizado por el colegio de odontólogos, que el siniestro haya sido notificado y comprobado por el asegurado, que los gastos que se originen por el tratamiento o intervención se realicen en los noventa días continuos a la fecha de ocurrencia del siniestro, que el tratamiento deba ser efectuado por el especialista correspondiente y circunscrito al área de su competencia.
Afirma que, para el caso que el rechazo del seguro tenga como fundamento que el tratamiento médico fue realizado pasado el término de los noventa días continuos a que se refiere el literal j del referido condicionado; tal rechazo carece de sustento real y tiene que ver con la condición de salud del asegurado.
Señala que en la comunicación de fecha 1 de mayo de 2.011 suscrita por el medico tratante, dirigida al productor y la empresa aseguradora, se evidencia que resultó necesario dejar transcurrir tres meses para completar el proceso de osificación y una vez que el injerto óseo cicatriza es cuando se procede a colocar los implantes, en enero de 2.011, necesitando esos implantes de cuatro meses o más para su oseointegración; por que los procesos no pueden ser adelantados, para garantizar que no se reciban micro movimientos que impidan ser cargadas las prótesis definitivas, por tanto, se trata de una razón médica que no puede ser enmarcada en el supuesto de la cláusula condicionada que fija el término de noventa días sin considerar los motivos especiales de cada caso.
Sostiene que la empresa aseguradora no sufre ningún tipo de perjuicio por el transcurrir del tiempo por que su representado pagó el costo del tratamiento para evitar cualquier efecto negativo que tuviera que ver con la inflación o aumento de costos.
De igual manera relata que la empresa estaba al tanto que se trataba de un tratamiento médico que requería continuidad, lo cual queda evidenciado cuando paga en el mes de enero de 2.011, la factura que correspondía a parte del tratamiento.
Refiriéndose a la cláusula 3 del condicionado, precisa que este tipo de cláusula es inaplicable dado que atenta contra valores y principios fundamentales relacionados con el Estado de Derecho.
Citó la sentencia dictada por la Sala Constitucional del Tribunal Supremo de Justicia, en fecha 24 de enero de 2.002 y considera que de acuerdo con dicha decisión el hecho de tener una persona capacidad suficiente, esto no significa que su consentimiento pueda ser manifestado libremente, por ello las leyes, como la Ley de protección al consumidor y al usuario, persiguen que las personas expresen su voluntad con pleno conocimiento de causa o alertadas sobe aspectos del negocio y lo cual regula o es extensible a los llamados contratos de adhesión.
Que en el caso que nos ocupa SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL C.A, en ningún momento advirtió a su poderdante sobre la posibilidad de rechazar el siniestro ante situaciones propias como las del tratamiento al cual tenía que someterse, cuando la misma si cuenta con personal técnico capaz de asesorarla en esta materia.
Asimismo expone que los principios de interpretación que rigen este tipo de convención se encuentran previstos en el artículo 4 de la Ley del Contrato de Seguro, que en su numeral 4 establece que cuando una cláusula carezca de la precisión correspondiente se deberá interpretar a favor del asegurado, es decir, que en este asunto resulta evidente que la empresa aseguradora pretende aferrarse al contenido literal de la cláusula de exclusión y en ningún momento consideró; como lo exige la ley del contrato de seguro que regula la cobertura de seguros de hospitalización y cirugía, al limitar el pago de la indemnización a los costos iniciales del tratamiento, siendo que la asistencia médica se completa posteriormente cuando su representado recibe el tratamiento definitivo y que comportó la colocación de los implantes dentales y las coronas, cuyo costo ascendió a la suma de ochenta mil setecientos bolívares que el seguro se niega a reconocer.
Que en la comunicación que anexa se observa que SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL C.A, cierra la reclamación librándose de toda responsabilidad, lo que representa otro incumplimiento a la ley.
Que el artículo 44 de la Ley del contrato de seguro es el único dispositivo que contempla la posibilidad de exoneración de responsabilidad y para el caso que los siniestros se hayan ocasionado por culpa grave o dolo del asegurado, que no es lo acontecido en el presente asunto.
Por las razones citadas, es por lo que demanda a la sociedad mercantil SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL C.A; por cumplimiento del contrato de seguro, signado con el número 8-28-153668-0 para que convenga o en defecto de convenimiento el Tribunal la condene al pago de las facturas presentadas con ocasión al siniestro Nº 8-282050891, que ascienden a la suma de ochenta y un mil cuatrocientos bolívares y a pagar la suma de nueve mil setecientos sesenta y ocho bolívares por intereses de mora generados desde la fecha del rechazo del siniestro.
Fundó su demanda en los artículos artículo 41 de la Ley del Contrato de Seguro, Artículo 8 y 108 del Código de Comercio y 1.159 y 1.167, respectivamente del Código Civil.
Dicha pretensión fue rechazada expresamente por la representación judicial de la parte demandada, quien admitió la existencia del negocio jurídico aducido por la parte actora en el libelo, admitió que motivado a la ocurrencia del siniestro indemnizó la atención primaria del demandante, pero se excepcionó de la indemnización que reclama la actora en el libelo, esgrimiendo en su defensa en lo siguiente:
Sostuvo que el artículo 41 del Decreto Ley del Contrato de seguro, establece que terminadas las averiguaciones para establecer la existencia del siniestro, la empresa de seguros está obligada a satisfacer la indemnización de ser el caso, dentro del plazo establecido en la ley y que tanto el artículo 10 de las condiciones particulares de la póliza y el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, establecen que dicho plazo es de treinta días hábiles, en consecuencia resulta falso lo señalado por la actora, por cuanto el plazo debe contarse a partir de la fecha en que terminó la investigación y se entregó el último recaudo solicitado.
Que de una revisión a la carta acompañada por la parte actora se puede observar sin lugar a dudas, que esta contrario a la que señala en el libelo, realizó una copia parcial de la misma, lo cual consideran ha debido haber advertido y no como hizo creer, e incluso como pretendió engañar al expresar que la copia era textual, pues obvió transcribir al cláusula 3 de las condiciones particulares relativas a gastos cubiertos.
Que la parte actora pretende hacerle ver al Tribunal que los implantes y coronas colocadas, son consecuencia del accidente al cual hace referencia en el libelo.
Señala que del informe médico emitido por el centro Clínico Santa Ana C.A, de fecha 14 de octubre de 2.010, se observa que los daños sufridos fueron seis piezas dentales sin embargo la factura que presenta el actor, supone la colocación de once coronas y seis implantes dentales a Isidro Lara, por lo que sin duda se colocaron mas del doble de coronas e implantes de los que sufrieron daño como consecuencia del accidente.
Añade que esta póliza niega la posibilidad de amparar cirugía cosmética o que el asegurado basado en un accidente aproveche para hacerse el resto de la dentadura y específicamente en el particular f de la cláusula 7 del condicionado particular de la póliza excluye expresamente las enfermedades y tratamientos dentales y peri odontológicos.
Que si bien es cierto, su representada cubrió la atención primaria del mismo, así como los tratamientos medico odontológicos realizados dentro de los 90 días continuos y siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente, mal pudiera pensar el asegurado o su apoderado, que su representada fuera de lo establecido por la póliza, cubra los costos de tratamientos secundarios u otros tratamientos relacionados con la estética del paciente, incluso de piezas dentales que no sufrieron daño con el accidente y que el asegurado cosmeticamente decidió hacerse, pretendiendo pasárselas bajo engaño al seguro, como si se tratara de una consecuencia primaria del accidente, cuando realmente se trata de un tratamiento secundario y de un tratamiento donde adicionalmente el asegurado aprovechó para arreglarse tanto los seis dientes originalmente afectados, como el resto de los dientes.
Que por esa razón, bajo ningún concepto pudiera prosperar la demanda ni ser el sistema de administración de justicia una herramienta para obligar a los seguros a amparar cirugías cosméticas.
Aceptan que Isidro José Lara suscribió con su representada una póliza de seguro medico denominada Liberty Salud Total.
Aceptan que en virtud del accidente que dice haber sufrido la parte actora y que probó con el informe emitido por el Centro Clínico Santa Ana, su representada procedió a indemnizar la atención primaria del mismo.
Que de una revisión al informe médico emitido por el Centro Clinico Santa Ana, se observa que el médico tratante establece: “…Se decide realizar reconstrucción del reborde alveolar superior con injertos óseos y posterior rehabilitación con implantes dentales de 6 piezas perdidas en 2do tiempo cuando los tejidos blandos estén…..”
Señaló que de dicho informe se observa que el médico le hizo el día del accidente atención primaria de las lesiones sufridas en el mismo, que era lo que de conformidad con lo establecido en la cláusula 3 literal J de las condiciones particulares de la póliza estaba obligado a indemnizar su representada de conformidad con el contrato de seguros, que fue lo aceptado por el actor en el libelo.
Que en relación a la rehabilitación posterior con implantes dentales de 6 piezas perdidas en segundo tiempo, a que hace referencia el médico tratante, por salir de la atención primaria a que se refiere la cláusula 3 literal j, la misma carece de cobertura, pues se realiza posterior al tiempo máximo que establece la póliza que es de 90 días, en consecuencia no está cubierta la rehabilitación con implantes dentales de 6 piezas perdidas en segundo tiempo por las razones que esgrime a saber:
.- No es una atención primaria del accidente, sino una atención posterior en segundo tiempo.
.- Es realizada con posterioridad al tiempo máximo establecido en el literal f de la cláusula 3 de las condiciones particulares de la póliza que es de 90 días.
Acepta que luego de analizados los tratamientos médicos, que se evidenciaban de los recaudos presentados por el asegurado, su representada a través de correspondencia dirigida al actora, rechazó una segunda parte o atención posterior al tratamiento realizado en fecha 1 de marzo de 2.011, toda vez que después de la revisión de un segundo grupo de facturas se pudo constatar que desde la fecha de ocurrencia del siniestro, hasta la fecha que fueron realizados los implantes, 1 de marzo de 2.011, transcurrieron 140 días, fecha para la cual ya había caducado el lapso de noventa días a que se refiere la señalada cláusula 3 literal j, de las condiciones particulares de la póliza que el actor pretende hacer cumplir.
Señaló textualmente lo dispuesto en la cláusula 3.
Adujo que en cuanto a la carta de rechazo, de la cual el actor hace una trascripción parcial en el libelo en la que omite expresamente o por olvido lo establecido en el texto de la cláusula citada, es por lo que suponen que la misma carece de determinación precisa que le permita conocer los motivos que determinaron la improcedencia.
Que de una simple lectura de la misma se observa que los motivos por los cuales no está cubierta la rehabilitación con implantes dentales de 6 piezas perdidas en 2do tiempo, es por haber sido realizada con posterioridad al tiempo máximo establecido en el literal f de la cláusula 3, que establecía 90 días y la misma fue realizada a los 140 días en la que adicionalmente el asegurado pretendió engañar a la empresa aseguradora colocándose once coronas y 6 implantes dentales, es decir, mas del doble de coronas e implantes que las seis piezas alas cuales hace referencia el informe médico inicial presentado por el propio asegurado.
Sostiene que en virtud a lo anterior el rechazo estuvo fundamentado en el literal f de la cláusula 3 de las condiciones particulares de la póliza, que tal y como lo establece el artículo 16 de la Ley del Contrato de Seguros es el documento escrito donde constan las condiciones del contrato, las cuales de conformidad con lo establecido en el artículo 17, se subdividen en condiciones generales y particulares, todos estos condicionados de acuerdo a la Ley de Empresas de Seguro y Reaseguro de 1.994 y su reglamento, deben ser previamente aprobados por al superintendencia de seguros, según establecen los artículos 79 de la Ley y 41 de la Ley de actividad aseguradora, que entró en vigencia el 5 de agosto de 2.010, y 67 de reglamento de la misma, con lo cual se busca que el contenido de las pólizas se ajuste a las disposiciones legales correspondientes y estén redactadas en términos que sean de fácil comprensión, no contenga cláusulas abusivas y guarden el equilibrio que debe existir entre las partes.
Recuerdan que dentro de las características del contrato de seguros, el mismo es de carácter consensual, esto es, que se requiere el consentimiento de las partes involucradas para que el mismo surta sus efectos y adicionalmente requiere la aprobación previa de la superintendencia de la actividad aseguradora, órgano dependiente del Ministerio de Finanzas, que previo a ello, los revisa y verifica que el mismo este adecuado a derecho y que no existan en el mismo desigualdades que lesionen a cualquiera de las partes, por tanto, quienes contrataron conocían cual era el alcance de las coberturas, la forma en que se cubrían, los periodos, los tratamientos excluidos y todo cuanto pudiera preverse, por lo cual mal pudiera, ahora, después de rechazado el siniestro, venir la parte actora a señalar que las condiciones del contrato eran injustas.
Añade que si existían unas condiciones al contratar, estas se deben respetar y no pretender amoldarlas a las necesidades del asegurado, pues ello supone la pérdida del estado de derecho.
Por las razones expresadas considera que el rechazo del siniestro presentado por el actora, está ajustado a derecho y a las condiciones de la póliza de seguros que el actor pretende hacer cumplir y como consecuencia de ello nada adicional debe cancelar su representada y mucho menos pagar cantidad alguna por concepto de intereses moratorios.

Ahora bien, para pronunciarse el Tribunal observa que el tema a decidir en el presente proceso se contrae a determinar la procedencia en derecho de la pretensión de la parte actora, que se circunscribe a exigir el cumplimiento de la obligación que tiene la parte demandada de indemnizarla, por los daños sufridos con ocasión al accidente ocurrido el día 12 de octubre de 2.010, todo ello en virtud de la excepción expuesta por su representación judicial, sustentada en el hecho de que su representada esta excepcionada de pagar las sumas reclamadas por disposición del propio contrato, al haber caducado el lapso de 90 días, establecido en la cláusula 3 literal j de las condiciones particulares establecidas en la póliza, por transcurrir entre la fecha de ocurrencia del siniestro y la fecha de colocación de los implantes dentales al asegurado, un lapso de ciento cuarenta días y por que de acuerdo con el informe médico, los implantes colocados son mayores a los que sufrieron daños por el accidente; no resultando controvertida la suscripción del contrato cuyo cumplimiento acciona la parte actora en el presente juicio, la vigencia de la póliza para la fecha de ocurrencia del siniestro que ocasionó la reclamación, ni el rechazo por parte de la empresa aseguradora a indemnizar el siniestro.
De esta manera se observa que en nuestro ordenamiento jurídico, coexisten dos normas que rigen la actividad probatoria que deben cumplir las partes para lograr del órgano jurisdiccional un pronunciamiento favorable a sus pretensiones o defensas, a saber el artículo 506 del Código de Procedimiento Civil y 1.354 del Código Civil, conforme a cuyos lineamientos corresponde a las partes la carga de probar sus respectivas afirmaciones de hecho, de tal manera que si lo pretendido por la parte actora es la ejecución de una obligación que aduce existe a su favor, debe entonces demostrar la existencia de la misma y deberá la parte demandada probar los hechos que extinguen, modifican o impiden el cumplimiento de esa obligación.
Se aprecia en todo su valor probatorio el cuadro recibo de póliza de seguro médico denominada Liberty Salud Total, signada con el Nº 8281536680, mediante la cual dicha empresa se obligó a pagar al tomador la indemnización de los gastos en los cuales incurriera por causa de un accidente sufrido durante la vigencia de la misma y de acuerdo a las condiciones generales y particulares de la póliza, que riela a los autos marcado B así como la copia del contrato de póliza que riela a los autos a los folios 12 al 35 ambos inclusive a los cuales se les tiene como parte integrante del negocio jurídico suscrito entre la actora y la demandada, hechos que no forman parte de lo controvertido en el presente proceso, al ser expresamente admitida su celebración por la representación judicial de la parte demandada. Así se decide.
Copia simple de misiva de fecha 11 de abril de 2.011, emanada de la parte demandada, cuya autoría fue expresamente reconocida y de cuyo texto se desprende, que ciertamente como lo afirmó la parte actora, la empresa aseguradora declaró la no procedencia de la indemnización, en base al argumento de que de acuerdo con el informe médico emitido en fecha 1 de enero de 2.011 por el Dr. Isidro Lara, tales hechos configuran la causal de exclusión prevista en las condiciones particulares de la póliza, citando a tales efectos el contenido de la cláusula 3 y el literal j, sin embargo no señala dicha documental la razones por las cuales se aplica la citada cláusula.
Original de misiva de fecha 25 de mayo de 2.011, cuya firma no fue desconocida en su debida oportunidad, por tanto, dicha documental quedó reconocida en su firma, a tenor de lo dispuesto en el artículo 444 del Código de Procedimiento Civil, desprendiéndose de la citada comunicación que ciertamente como fue afirmado en el libelo en fecha 25 de mayo de 2.011, la empresa aseguradora declaró improcedente la reconsideración y expresó textualmente que le empresa “procede a cerrar dicha reclamación, librándose así de toda responsabilidad”. Así se decide.
Al folio 38 aportó copia fotostática simple de documento privado, que no tiene valor probatorio alguno.
Informe de fecha 1 de mayo de 2.001, dirigido a SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, por Fidel Guzman Silva, medico tratante del asegurado que tiene valor de plena prueba, al ser ratificado en su debida oportunidad, de conformidad con lo establecido en el artículo 431 del Código de Procedimiento Civil.
La testimonial rendida por el odontólogo Fidel Guzman Silva, se aprecia en todo su valor probatorio, al no incurrir el deponente en contradicciones y ser concordante con el informe rendido, desprendiéndose de su declaración que los implantes colocados a la parte actora, tienen como origen la perdida de piezas dentales con motivo del siniestro ocurrido en el mes de octubre de 2.011 y que el plazo para su colocación es un plazo que debe observarse obligatoriamente debido a que hay que esperar la cicatrización para proceder con la colocación de prótesis definitivas. Así se establece.
Asimismo, La representación judicial de la parte demandada invocó el mérito del recibo de póliza cuya valoración fue realizada en el texto de la presente decisión.
Promovió el mérito de las condiciones generales y particulares del contrato, que fue aportada por la parte actora, por tanto dicha documental tiene valor de plena prueba. Así se decide.
Promovió el mérito del informe de fecha 14 de octubre de 2.010, el cual fue aportado en copia fotostática simple, por tanto es desechado del proceso al no ser ratificado por la persona que lo suscribe, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 431 del Código de Procedimiento Civil. Así se decide.
Promovió el mérito de la comunicación de fecha 11 de abril de 2.011, cuya valoración ha sido realizada en el texto del presente fallo.
Promovió el mérito de la factura Nº 001464, que no obstante haber sido consignada en copia fotostática simple, la misma fue expresamente reconocida por la parte actora, desprendiéndose del citado instrumento que ciertamente en fecha 1 de marzo de 2.011, la parte actora pagó a Grupo de Especialidades Odontológicas, la suma de ochenta mil setecientos bolívares por la colocación de seis implantes dentales, seis kit quirúrgicos y 11 coronas. Así se decide.
Promovió el mérito de documento privado consignado en copia fotostática simple, correspondiente a un informe de fecha 1 de marzo de 2.011, emanado del Grupo de Especialidades Odontológicas que al no ser ratificado, carece de todo valor probatorio. Así se decide.
Ahora bien, el artículo 5 de la Ley del Contrato de Seguro establece lo siguiente: “El contrato de seguro es aquél en virtud del cual una empresa de seguros, a cambio de una prima, asume las consecuencias de riesgos ajenos, que no se produzcan por acontecimientos que dependan enteramente de la voluntad del beneficiario, comprometiéndose a indemnizar, dentro de los límites pactados el daño producido al tomador, al asegurado o al beneficiario, o a pagar un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, todo subordinado a la ocurrencia de un evento denominado sinistro, cubierto por una póliza.
Las disposiciones del contrato de seguro se aplicaran a los convenios mediante los cuales una persona se obliga a prestar un servicio o a pagar una cantidad de dinero en caso de que ocurra un acontecimiento futuro e incierto y que no dependa exclusivamente de la voluntad del beneficiario a cambio de una contraprestación, siempre que no exista una ley especial que los regule.”
El artículo 6 ejusdem señala que el seguro es un contrato consensual, bilateral, oneroso, aleatorio, de buena fe y de ejecución sucesiva.
En ese orden de ideas, debe expresamente señalarse que, el contrato de seguros, es un contrato consensual, que genera derechos y obligaciones a las partes, las cuales de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 20 se circunscriben en lo que respecta al asegurado: A llenar la solicitud, pagar la prima en la forma y tiempo convenidos, poner el cuidado de un diligente padre de familia para prevenir el siniestro, tomar medias para salvar cosas aseguradas, participar a la empresa dentro del plazo establecido en la póliza de la ocurrencia del siniestro, declarar los contratos que cubren el riesgo, probar la ocurrencia del siniestro y realizar las acciones pertinentes para garantizar a la empresa el ejercicio de su derecho de subrogación y en lo que respeta a la empresa de seguros, de acuerdo con el artículo 21, sus obligaciones se contraen a: Informar al asegurado la extensión de los riesgos asumidos y pagar la suma asegurada en caso de siniestro, o en su defecto rechazar mediante escrito debidamente motivado la cobertura del siniestro.
En el caso de autos, no resultó discutida la existencia del negocio jurídico que vincula a las partes del presente proceso, esto es la suscripción de una póliza de seguro médico, denominada Liberty Salud Total, identificada con e Nº 8-28-1536680, que se encontraba en plena vigencia para la fecha del siniestro que ha dado motivo a la reclamación que por el presente juicio acciona la parte actora y de cuyo cumplimiento se excepciona la demandada.
En lo que se refiere al rechazo del siniestro, el cual fue realizado mediante correspondencia dirigida a la parte actora en fecha 11 de abril de 2.011 y cuya autoría fue expresamente reconocida por la parte demandada, aprecia el Tribunal, que la misma se limita a señalar lo siguiente: “De acuerdo al informe médico emitido el 1 de marzo de 2.011 por el Dr. Fidel Guzman, el paciente isidro Lara presentó traumatismo cráneo facial con reconstricion alveolar del maxilar superior con injerto óseo, colocación de coronas. Fecha del accidente 12.10.2010, estos hechos configuran la causal de exclusión prevista en las condiciones particulares de la póliza, haciendo expresa mención a lo dispuesto en la cláusula 3 de las condiciones particulares de la póliza;(subrayado del Tribunal)”.
Vistos los términos citados, en opinión de quien decide, ha debido la empresa aseguradora exponer con claridad las razones por las cuales determina que no es procedente la indemnización al asegurado, pues aludir únicamente al texto de las condiciones, resulta insuficiente a los efectos de dar cumplimiento a lo dispuesto en el numeral 2 del artículo 21 de la Ley del contrato de seguro, que impone la obligación a la empresa aseguradora, de motivar debidamente las razones por las cuales rechaza el siniestro, hecho que no se constata de la comunicación bajo análisis, de cuyo texto se observa que la empresa aseguradora se limitó a transcribir la cláusula 3 de las condiciones particulares de la póliza, pero obvió por completo el supuesto de hecho por el cual consideraba que lo ocurrido al asegurado configura esa causal de exclusión, por tanto; la mencionada comunicación es inmotivada y así expresamente se decide.
En lo que se refiere a la caducidad aludida por la representación judicial de la parte demandada, observa el Tribunal que la misma no exime a la firma aseguradora de cumplir con su obligación, porque si bien es cierto, el plazo durante el cual se le realizaron los implantes a la parte actora excede los 90 días a los cuales hace referencia la póliza, tampoco es menos cierto que, esos gastos en los cuales incurrió la parte actora con motivo del siniestro, están garantizados en el propio contrato, por tratarse de un conjunto de medidas puestas en práctica para la curación de una lesión, cuyo objeto no es otro que mejorar la salud física del asegurado.
Por otra parte, observa el Tribunal que el literal j de la cláusula 3 de las condiciones particulares señaladas en la Póliza, establece que la cobertura se extiende a tratamientos dentales realizados por un odontólogo debidamente autorizado por el colegio de odontólogos correspondiente, siempre que sean originados como consecuencia de un accidente que ocurra durante la vigencia del seguro, debidamente notificado y comprobado por el asegurado, a la empresa de seguros en el momento de su ocurrencia a través de informes de especialistas y radiografías de la lesión sufrida al momento de la ocurrencia del evento, siempre que el accidente se encuentre amparado bajos las condiciones particulares y generales de la póliza.
Al respecto se observa, tanto del informe medico presentado por la parte actora, así como del reconocimiento expreso que de dicha circunstancia hizo la parte demandada, cuando admite en su contestación que en virtud del accidente que dice haber sufrido la parte actora y que probó con el informe emitido por el Centro Clínico Santa Ana, su representada procedió a indemnizar la atención primaria del mismo; que la parte actora demostró la ocurrencia del siniestro, así como los daños sufridos en el mismo, por tanto, en el caso de autos opera la presunción legal prevista en el artículo 41 del Decreto con fuerza de Ley del Contrato de seguro y el plazo al que se hace referencia, no puede ser observado de manera restrictiva en desmedro del asegurado, por que una situación como la acontecida en el caso que se analiza, no puede ser valorada tomando en consideración plazo alguno.
En el caso sub iudice, de las probanzas aportadas durante el debate procesal, esto es, el cuadro recibo de póliza de seguro médico denominada Liberty Salud Total, signada con el Nº 8281536680, mediante la cual dicha empresa se obligó a pagar al tomador la indemnización de los gastos en los cuales incurriera por causa de un accidente sufrido durante la vigencia del seguro, las condiciones generales y particulares de la póliza, que rielan a los autos marcada B, la copia del contrato de póliza que riela a los autos a los folios 12 al 35 ambos inclusive a los cuales se les tiene como parte integrante del negocio jurídico suscrito entre la actora y la demandada; así como el Informe de fecha 1 de mayo de 2.001, dirigido a SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, por Fidel Guzman Silva, medico tratante del asegurado que tiene valor de plena prueba, al ser ratificado en su debida oportunidad, de conformidad con lo establecido en el artículo 431 del Código de Procedimiento Civil, se determina la obligación de indemnizar que tiene la parte demandada, pues los implantes colocados a la parte actora; tienen como origen la perdida de piezas dentales con motivo del siniestro ocurrido en el mes de octubre de 2.011 y el plazo para su colocación es un plazo que debe observarse obligatoriamente, por razones médicamente necesarias, pues evidentemente una vez que se realizó la intervención quirúrgica al asegurado, tuvo que esperarse la cicatrización para poder proceder a la colocación de los implantes, como lo señala expresamente dicho informe, de cuyo texto también se evidencia que el tiempo de espera entre cada tratamiento es obligatorio e indispensable para garantizar la cicatrización del injerto, hecho que se afianza aun más con la declaración rendida por el odontólogo Fidel Guzman, en la cual expuso que los implantes colocados a la parte actora, lo fueron con motivo del siniestro que da motivo a la presente reclamación, por tanto, a juicio de quien decide; el tratamiento realizado a la parte actora si se encuentra cubierto por la póliza, por que una situación como la ocurrida en el cado se autos, no puede ser valorada, teniendo como punto de referencia la fecha del siniestro y la de la colocación de los implantes, por que el tiempo de espera entre cada tratamiento, como se viene señalando; es obligatorio e indispensable para garantizar la cicatrización del injerto y no sería justo sancionar a la parte actora por encontrarse en una situación que no depende directamente de su voluntad, hecho que no se correspondería con la finalidad del seguro, la cual no es otra que es indemnizar a los asegurados por los daños que pudieran producírsele a consecuencia de un acontecimiento futuro e incierto. Así se decide.
En cuanto a lo aducido por la parte demandada en su contestación respecto al carácter consensual del contrato, se hace preciso traer a reflexión que si bien es cierto que de acuerdo con el principio de autonomía de la voluntad de las partes en la celebración de los contratos, previsto en el artículo 1.159 del Código Civil, el mismo es ley entre las partes; esa libertad de contratación a la que alude la norma, en muchas ocasiones deja a un lado las consecuencias que pudiesen desprenderse del acto realizado, por la desigualdad en la cual se encuentra una de ellas con respecto a la otra, que hace sucumbir su facultad de discutir las condiciones bajo las cuales se va a desarrollar el negocio jurídico que suscribe, tal es el caso del contrato de seguro, donde sus cláusulas son propuestas por una sola de las partes y aceptadas por otra sin derecho a discutirlas y si bien es cierto, la libertad contractual es un derecho reconocido constitucionalmente, pero tampoco es menos cierto, que de acuerdo con el artículo 2 de nuestra carta fundamental Venezuela se constituye en un Estado democrático y social de derecho y de justicia, que propugna como valores superiores de su ordenamiento jurídico y de su actuación, la vida, la libertad, la justicia, la igualdad, la solidaridad, la democracia, la responsabilidad social y, en general la preeminencia de los derechos humanos entre los cuales se encuentra el derecho a la salud y no debe permitirse que esa autonomía contrariar los beneficios de ese estado social garantiza a los ciudadanos, como lo es el derecho a la asistencia médica, que tiene su fundamento en la dignidad de la persona humana.
Pretender desconocer lo verdaderamente ocurrido en el presente proceso, es atentar contra el mandato constitucional de utilizar el proceso para la realización de la justicia.
Finalmente, a los fines de declarar la procedencia de la pretensión deducida vale la pena citar las siguientes disposiciones legales establecidas en el Código Civil:
1.159: “Los contratos tienen fuerza de Ley entre las partes. No pueden revocarse sino por mutuo consentimiento o por las causas autorizadas por la Ley.”
1.160: “Los contratos deben ejecutarse de buena fe y obligan no solamente a cumplir lo expresado en ellos, sino a todas las consecuencias que se derivan de los mismos contratos, según la equidad, el uso o la Ley.
1.167.- “En el contrato bilateral, si una de las partes no ejecuta su obligación, la otra puede a su elección reclamar judicialmente la ejecución del contrato o la resolución del mismo, con los daños y perjuicios en ambos casos si hubiere lugar a ello.”
1.264.- “Las obligaciones deben cumplirse exactamente como han sido contraídas. El deudor es responsable de daños y perjuicios, en caso de contravención.”
En caso bajo estudio, demostrada como ha quedado la relación contractual existente entre las partes y desechadas por el Tribunal las argumentaciones esgrimidas como fundamento de la excepción expuesta por la parte demandada, se hace forzoso para el Tribunal declarar CON LUGAR LA PRESENTE DEMANDA. Así se decide.
En virtud a las consideraciones anteriormente realizadas, este Juzgado Cuarto de Municipio de la Circunscripción Judicial del Área Metropolitana de Caracas, administrando justicia en nombre de la República Bolivariana de Venezuela y por autoridad de la Ley, declara CON LUGAR LA PRESENTE DEMANDA y como consecuencia de ello se condena a la parte demandada, a cumplir con el contrato suscrito con la parte actora y como consecuencia de ello indemnizar la suma de ochenta y un mil cuatrocientos bolívares (Bs. 81.400,oo) por los gastos en los cuales incurrió con ocasión al siniestro ocurrido en fecha 12 de octubre de 2.010. Así se decide.
Se le condena al pago de la suma de nueve mil setecientos sesenta y ocho bolívares, por los intereses causados desde la fecha del rechazo hasta la fecha de interposición de la demanda.
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 274 del Código de Procedimiento Civil, se le condena en costas por haber resultado vencida.
Dada firmada y sellada en la sala del Juzgado Cuarto de Municipio de la Circunscripción Judicial del Área Metropolitana de Caracas, a los trece (13) días de diciembre de dos mil doce (2.012).
LA JUEZ TITULAR
LETICIA BARRIOS RUIZ
LA SECRETARIA
MARINA SANCHEZ GAMBOA.
En esta misma fecha y siendo las se publicó la anterior decisión.
LA SECRETARIA,

LBR/MSG
AP31-V-2012-000595